Sie finden im Anschluß den ersten Folgeerfassungsbogen für den Beispielteilnehmer "Christian Zwei-Schlecht".
Christian Zwei-Schlecht ist Asthmatiker, leidet unter einem Asthma des Schweregrades 2 und ist nicht sonderlich gut eingestellt.
Im Ersterfassungsbogen hatte Christian Zwei-Schlecht folgende Angaben gemacht:
Er wurde hinsichtlich seines Asthmas bisher ausschließlich von seinem Hausarzt betreut.
An einer Asthmaschulung hat er bisher nicht teilgenommen.
Genaue schriftliche Anweisungen für seine Asthma-Dauerbehandlung (Asthma Basistherapie) hatte er nicht erhalten.
Genaue Anweisungen für das Verhalten bei einem schweren Asthmaanfall erhielt er nur mündlich.
Peak Flow Selbstmessungen führt er nicht durch.
Selbständige Dosisanpassungen seiner Basistherapie im Rahmen eines mit seinem Arzt abgestimmten Therapieplanes nimmt er nicht vor.
Er verwendet kein Asthmatagebuch.
Fenoterol-haltige Arzneimittel inhaliert er bei Bedarf.
Cromoglicinsäure-haltige Arzneimittel setzt er regelmäßig ein.
Inhalative Kortikosteroide verwendet er nicht.
In den letzten drei Monaten erlitt er zweimal einen schweren Asthmaanfall.
Ins Krankenhaus musste er sich jedoch nicht begeben.
Seine Bedarfsarzneimittel benötigt er häufiger als zweimal pro Woche und bis zu zweimal pro Tag.
Zur Vorbeugung eines Asthmaanfalls setzt er seine Bedarfsarzneimittel bis zu einmal pro Tag ein.
Er selbst raucht nicht, jedoch wird in seinem Lebensumfeld geraucht.
Er treibt keinen Sport.
Kontakt zu einer Selbsthilfegruppe hat er nicht.
In den einzelnen Bewertungsbereichen ergaben sich nach der Ersterfassung der Behandlungsdaten folgende Risikopunkte:
Arzneimitteltherapie
7 von 18 möglichen Risikopunkten
Schulung
3 von 3 möglichen Risikopunkten
Patienten-Selbstmanagement
15 von 16 möglichen Risikopunkten
Behandlungsqualität
9 von 14 möglichen Risikopunkten
Risikoverhalten
8 von 15 möglichen Risikopunkten
Insgesamt wurden auf Grund des Ersterfassungsbogens 42 von 66 möglichen Risikopunkten vergeben.
Von besonderer Bedeutung bei der Risikokonstellation zum Zeitpunkt der Ersterfassung seiner Behandlungsdaten ist, dass Christian Zwei-Schlecht keine adäquate antientzündliche Behandlung durchführt, obwohl die Anwendungshäufigkeit seiner Bedarfsarzneimittel ein Therapiedefizit anzeigt.
Besonderes Augenmerk bei der Betrachtung des unten dargestellten Folgeerfassungsbogens sei auf die veränderte Arzneimittelbehandlung gelegt, die Christian Zwei-Schlecht nach der Ersterhebung begonnen hat, sowie auf die reduzierte Zahl von schweren Asthmaanfällen im letzten Quartal vor der Folgeerfassung und die weiterhin erhöhte Einsatzhäufigkeit der Bedarfsarzneimittel.
Asthma Folgeerfassung
Teilnehmer-Nr.:
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Formular ausgefüllt am (Datum):
(tt.mm.jjjj)
Wie ist Ihr aktuelles Gewicht?
Gewicht:
kg
Welcher Schweregrad Ihrer Asthmaerkrankung besteht zur Zeit ? (Gemeint ist hier der durchschnittliche Schweregrad außerhalb des Auftretens von akuten Asthmaanfällen)
Schweregrad 1: gelegentliches, leichtes Asthma
(Beschwerden tagsüber seltener als 2 Mal pro Woche und nachts seltener als 2 Mal pro Monat, Peak Flow Wert größer als 80% des Soll-/Bestwertes)
Schweregrad 2: anhaltendes, leichtes Asthma
(Beschwerden tagsüber mehr als 2 Mal pro Woche aber weniger als 1 Mal pro Tag und nachts bis zu 2 Mal pro Monat, Peak Flow Wert größer oder gleich 80% des Soll-/Bestwertes)
Schweregrad 3: anhaltendes, mittelschweres Asthma
(Beschwerden tagsüber treten täglich auf, Verschlechterungen mehr als 2 Mal pro Woche, ein Arzneimittel zur Bronchialerweiterung wird täglich gebraucht, Beschwerden nachts bis zu ein Mal pro Woche,
Peak Flow Werte zwischen 60 und 80% des Soll-/Bestwertes; Es besteht eine eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit)
Schweregrad 4: anhaltendes, schweres Asthma
(tagsüber ständige Beschwerden, häufige Verschlechterungen und eine nur noch begrenzte körperliche Leistungsfähigkeit, nachts häufige Beschwerden, Peak Flow Wert weniger oder gleich 60% des Soll-/Bestwertes)
Wenn Asthmabeschwerden bestehen, wie äußern sich diese ?
pfeifende Atemgeräusche
Brustengegefühl
nächtliches und/oder frühmorgentliches Husten
anfallsartige Luftnot / Kurzatmigkeit
Wie häufig innerhalb der letzten 3 Monate haben Sie einen schweren akuten Asthma-Anfall erlitten ? (...der längere Zeit anhielt und mit den Ihnen zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten nicht zu beeinflussen war und daher eine außerplanmäßige ärztliche Behandlung erforderte)
kein Mal
1 Mal
2 Mal
3 Mal
häufiger als 3 Mal
Erhielten Sie von Ihrem behandelnden Arzt genaue Anweisungen für die anfallsunterdrückende Dauerbehandlung Ihrer Asthmaerkrankung ?
nein
ja, mündlich
ja, einen schriftlichen Behandlungsplan
Erhielten Sie von Ihrem behandelnden Arzt genaue Anweisungen für das Vorgehen bei schweren akuten Asthmaanfällen ?
nein
ja, mündlich
ja, einen schriftlichen Behandlungsplan
Haben Sie in den letzten Monaten an einer Schulung über Ihr Krankheitsbild und dessen Behandlung teilgenommen ?
(Wichtig! - Bitte geben Sie das Datum der Schulung an!)
nein, ich habe nicht an einer Schulung teilgenommen
ja
wenn ja, wann fand die letzte Schulung statt und wie viele Stunden dauerte sie ?
Datum:
(mm.jjjj)
Dauer:
Stunden
Wer behandelt zur Zeit Ihre Asthmaerkrankung ?
der Hausarzt
ein Lungenfacharzt
ein Internist
ein allgemeines Krankenhaus
eine Lungenfachklinik
ein Kinderarzt
ein Heilpraktiker
keiner der oben genannten
Welche Arzneimittel zur Behandlung Ihrer Asthmaerkrankung verwenden Sie zur Zeit ? (Bitte geben Sie nur die Arzneimittel an, die Sie außerhalb der Behandlung eines akuten Asthma-Anfalls angewendet haben)
Die Auswahl der Arzneimittel, ihre Anwendungshäufigkeit und -art haben sich seit der letzten Befragung nicht geändert !
Ich nehme jetzt folgende Arzneimittel folgendermaßen ein:
(Bitte geben Sie alle Arzneimittel an, die Sie aufgrund Ihrer Asthmaerkrankung anwenden)
* Sie finden die Wirkstoffbezeichnung Ihres Arzneimittels in der Gebrauchsinformation (Beipackzettel) im Abschnitt "Zusammensetzung" unter der Rubrik "Arzneilich wirksamer Bestandteil"
Wirkstoff*
Häufigkeit der Anwendung
Art der Anwendung
regelmäßig
nur bei Bedarf
Einnahme
Inhalation
Kurzwirksame Arzneimittel zur Erweiterung der Atemwege, die bei Bedarf (Zunahme der Beschwerden oder vorbeugend vor körperlichen Anstrengungen) angewendet werden:
Arzneimittel zur Abmilderung einer Entzündungsreaktion in den Atemwegen
Mastzellstabilisatoren
Cromoglicinsäure
Nedocromil
Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten
Montelukast
Arzneimittel zur Erweiterung der Atemwege mit leichter entzündungsreduzierender Wirkung
Theophyllin
Welche sonstigen Arzneimittel verwenden Sie? (Bitte geben Sie den Handelsnamen oder den Wirkstoff an.)
Wie bewerten Sie das derzeitige Ergebnis der Behandlung Ihrer Asthmaerkrankung ?
1 sehr gut
2 gut
3 befriedigend
4 ausreichend
5 mangelhaft
6 ungenügend
Verwenden Sie zur Erfolgskontrolle der Asthmabehandlung ein Gerät zur Selbstmessung Ihres maximalen Ausatemflusses (Peak Flow Messgerät) ?
nein
ja
Wenn ja, wie hoch war Ihr zuletzt gemessener Wert ?
l/min
Datum:
(mm.jjjj)
Wie hoch war Ihr bester jemals gemessener Wert ?
l/min
Datum:
(mm.jjjj)
Führen Sie zur Zeit Dosisanpassungen Ihrer regelmäßig anzuwendenden Medikamente im Rahmen eines mit Ihrem Arzt abgestimmten Therapieplanes selbständig durch ?
nein
ja
Führen Sie ein Asthmatagebuch ? (zur Dokumentation Ihrer Beschwerden, Ihrer Peak Flow Werte sowie Ihres Arzneimittelverbrauchs)
nein
ja
Wie häufig mussten Sie wegen akuter Asthmabeschwerden in den letzten 12 Monaten ein Krankenhaus aufsuchen?
kein Mal
1 Mal
2 Mal
3 Mal
häufiger als 3 Mal
Datum und Länge des letzten Krankenhausaufenthaltes wegen Ihrer Asthmaerkrankung ?
Datum:
(mm.jjjj)
Länge des Aufenthaltes:
Tage
Waren Sie aufgrund Ihrer Asthmaerkrankung seit der letzten Befragung zur Kur ?
nein
ja
Wenn ja, geben Sie bitte das Datum und die Länge des Kuraufenthaltes an !
Datum:
(mm.jjjj)
Länge des Aufenthaltes:
Tage
Wie häufig müssen Sie zur Zeit Ihre Bedarfsmedikamente (kurzwirksame Arzneimittel zur Erweiterung der Atemwege) anwenden, um Ihre Beschwerden erträglich zu gestalten ?
kein Mal
weniger als an 2 Tagen pro Woche
höchstens an 2 Tagen pro Woche
häufiger als an 2 Tagen pro Woche
Wie häufig setzen Sie dann die Bedarfsmedikamente an diesen Tagen ein ?
bis zu 1 Mal pro Tag
bis zu 2 Mal pro Tag
bis zu 3 Mal pro Tag
häufiger als 3 Mal pro Tag
Wie häufig verwenden Sie zur Zeit vorbeugend Medikamente, um eine mögliche Zunahme Ihrer Asthmabeschwerden (z.B. vor körperlichen Belastungen) zu vermeiden ?
kein Mal
bis zu 1 Mal pro Tag
bis zu 2 Mal pro Tag
bis zu 3 Mal pro Tag
häufiger als 3 Mal pro Tag
Rauchen Sie?
nein
ja
Zigaretten / Tag
Wird in Ihrer Familie bzw. in Ihrem direkten Umfeld geraucht ? (z.B. Partner/-in, Kollegen am Arbeitsplatz)
